十八反歌诀
本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。
藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。
十九畏歌诀
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。
丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。
大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。
中成药处方点评是否应坚持遵循十八反、十九畏配伍禁忌理论？
这个问题素有争议。
其核心是：假如两个中成药分别含有被传统配伍禁忌理论（十八反、十九畏）认为是相反配伍的两味中药，那么这两种中成药是否可以联合使用。
目前，正方意见认为中成药联合使用也应遵循十八反、十九畏原则，违反十八反、十九畏理论的配伍用药应当属于不合理用药；但与此同时，也有一些意见表示，十八反、十九畏临床使用不绝对禁止但应谨慎。
现将支持点评的正方观点和反对点评的反方观点列举如下。
正方观点
十八反、十九畏配伍确有安全风险
正方理由主要有以下几点：
首先，权威法典《中国药典》中在相关药物的项下明确标示出本药涉及十八反、十九畏的相关内容，并建议“不宜联用”。如在川乌、制川乌、草乌和制草乌的项下标示“不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用”，从权威和法律两个角度上看，都理应得到临床医师和药师的遵循。
其次，相反、相畏是中药七情配伍的重要组成，有其临床应用价值。而十八反、十九畏正是在这一中药理论框架内，所以，历代公认的十八反、十九畏禁忌应该在中草药或中成药的配伍使用中加以注意。
第三，反药配伍增毒的物质基础和药理机制正得到越来越多的阐明。
最后，中药不良反应的多发和高发态势，让我们越来越不能忽视传统配伍禁忌理论。近年来，专业媒体也对中成药的不良反应进行了报道，突出反映了中成药在临床使用过程中，由于不对证使用和不合理联用而造成的不良反应和毒副作用，并直接将违背十八反、十九畏列为发生不良反应的原因之一。
反方声音
十八反、十九畏可能不完全适应于中成药
01
传统配伍禁忌理论因循守旧，且混有数字迷信和哲学演绎的成分
对十八反、十九畏进行历史溯源，发现不同历史时期所载不尽相同，张从正制作“十八反歌诀”之后，后世医家又积累和总结了更多的符合“相反”认识的药物，因此实际上可能不止18种了。例如明清时期的《本草纲目》等专著均列举了大量不在十八反歌诀之内的反药药对，例如河豚反防风、川芎反藜芦等。但是，为了符合“十八反”之数，后世本草往往会进行较为随意的删减。所以，十八反理论具有明显的“遵经泥古”的机械性，表现出一些因循守旧和数字迷信的痕迹，实际上“早就没有固定的数量含义，乃是中药配伍禁忌的代词而已”。
其次，对于歌诀中的“诸参辛芍叛藜芦”的“诸参”，后世学者认为其是阴阳五行向配伍禁忌理论的渗透，充满了逻辑演绎的哲学气息，且对“诸参”的包含内容有不同的看法和见解，使得传统配伍禁忌理论的科学性和权威性以后待商榷。
02
“相反”的真正含义也许不是“生毒”而是“不效”，也难以厘清配伍的真实意义
历史上，不同学者对“相反”的意义理解不同，相反配伍的真正内涵可能原本就不仅仅是“绝对禁忌”的意义，而更多强调了治疗作用的消失，或是产生了只适合于特定机体状态的强烈作用。
关于相反配伍与毒副作用的关系，还有一种更为合理的学术观点，反药配伍致毒的重要原因可能是药物自身就具有较强的毒性偏性。例如在十八反的配伍中，除了甘草-海藻药对外，其余配伍关系均至少含有1味毒药，还有像乌头-半夏、细辛-藜芦这样毒药与毒药的配伍。那么，在缺少还原性分析思维的古代，在单独使用乌头、藜芦、甘遂、芫花都易使人中毒甚至死亡的事实下，是怎样确定中毒的原因是配伍而非这些药物本身呢。因此，反药配伍致毒增毒的原因也许用药物自身的毒性就能解释，配伍可能只是“配角”。
03
十八反、十九畏从来不是临床选药用药的绝对禁区
近年学者总结了相当多反药同用的案例，见下表。
04
药物基源、炮制制剂、剂量配比等因素限制了传统配伍禁忌向中成药领域的延伸
现代中成药配伍联用时涉及的药物基源、炮制制剂和含量配比因素，再加上辅料、外用内服、服药时间等诸多差异，使其与传统煮水共煎的形式不同，也就限制了传统配伍禁忌理论的应用。实际上，从目前的文献来看，明确提出中成药违背十八反、十九畏理论进行联用而导致不良反应事件，并将其原因归为反药配伍因素的临床报道尚未找到。因此，中成药配伍禁忌不宜完全照搬十八反、十九畏的内容，而是应探讨固定剂型和使用方式下的特殊情况，并分析各种可能的影响因素。
综上，中成药联合应用的“十八反”“十九畏”处方点评确实存在一定的复杂性和争议。还需客观认识并对其理论去粗取精，选择性采纳，并尝试中成药配伍联用处方权限和点评策略的分类管理制度。
以上观点，根据《中成药处方点评的理论与实践》总结，本书近期出版，请持续少儿白癜风治疗方案北京中科医院十一年专注白癜风医学
