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说到中药，今天我想来谈谈一味常用且对用量存在争议的中药——附子。

许多中医经典中都有包含附子的方剂，但附子有毒也是一个常识。和细辛一样，附子的用量也一直存在争议。有人认为“附子大毒，非用必小”，也有的认为，“附子为百药之长”，需重用。附子为毛茛科植物乌头子根的加工品，性味辛、甘，大热，有毒。归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足引起的胸痹心痛、虚寒吐泻、脘腹冷痛，肾阳虚衰引起的阳痿宫冷、阳虚外感、阴寒水肿、寒湿痹痛等证。

1.内虚目暗：补气养血。用当归(生晒)六两，附子(火炮)一两，为末，炼蜜丸梧子大。每服三十丸，温酒下，名“六一丸”(《圣济总录》)

2.气虚瘴疟，热少寒多，或单寒不热，或虚热不寒：用草果仁、熟附子等分，水一盏，姜七片，枣一枚，煎半盏服。名“果附汤”(《济生方》)

3.心腹连痛作胀∶用野狼毒二两附子半两，捣筛，蜜丸梧子大。一日服一丸，二日二丸，三日三丸，止;又从一丸起，至三丸止，以瘥为度。(《肘后方》)

用量为3～15克，先煎，久煎。

禁忌：孕妇慎用，不宜与半夏、瓜蒌、瓜萎子、瓜蒌皮、天花粉、贝母（川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母）白蔹、白及同用。

在实际临床中，附子的用量常超过《药典》规定剂量，这就给临床用药带来很大困扰，想做到“合法”就很难达到合理。现在就附子的用药剂量进行进一步探讨。

附子的毒性:附子的主要成分为乌头类生物碱，其中双酯型生物碱含量最高，毒性也最大，具有心脏毒性、神经毒性、肾毒性等，毒理机制主要是先通过引起机体神经的兴奋，而后对其产生麻痹作用，中毒剂量为0.2毫克，3～5毫克即可致死，中毒的症状主要有心律失常、恶心呕吐、呼吸困难、四肢麻木等。

附子的炮制:炮制后的附子有“盐附子”“黑顺片”“白附片”等不同类型。不同的炮制方法对附子的毒性及药效有着不同的影响，如去皮后的附子毒性可降低近50%。有研究表明，附子、乌头经炮制后可以起到有效减毒的作用，草乌经过炮制后其毒性可显著降低。但也应谨防炮制过度，如果一味地追求用药安全而过度炮制，则会降低附子药效，比如乌头碱经充分水解后可形成乌头原碱，虽然毒性极大降低，但也几乎无明显强心作用了。

煎煮:乌头碱在加热条件下可水解成多种生物碱，其毒性明显降低。吴佩衡传人吴荣祖提出中药附子不在于制透而在于煮透的观点，也反映出煎煮方面对附子安全使用的重要性。然何丽清等在《论附子是否必须先煎》中指出，当附子的使用剂量不大于生姜和甘草的用量时，与方中诸药共煎即可，不需要先煎。现代研究亦表明熟附子煎煮0.5小时后其双酯型生物碱含量基本消失，当煎煮1小时其单酯型生物碱和总生物碱则达到峰值，故认为最佳煎煮时间为1小时左右。

服法:考虑不同患者的体质可能对附子的敏感性有所不同，建议在服药前可先尝是否口麻，服用时要少许服用，无效再服，每日三服为常规服法。对于危急重症，一般是顿服，如干姜附子汤治疗虚脱之先兆。服用附子之温热类汤剂，热服效果最好，但如因阴寒太盛，服后即吐，则可先冷却汤药，或加猪胆汁、童便之类服用，以防药物格拒。在进服附子方药期间，应禁食寒凉类食物或药品，以免降低药效，同时宜忌食肥甘厚腻、辛辣刺激类食品。当然也要注意不宜长期大剂量服用附子类汤剂，尽量做到速战速决，三五剂达到治疗目的，如果继续服用，可逐渐减量，连服一周时，最好停药2～3天以防药物蓄积中毒。

临床中大剂量使用附子不免担心其毒副作用，然中毒与否，虽与药物剂量有一定关系，但关键还在于如何使用，正所谓“是药三分毒”。中医理论认为，药物都具备一定的“偏性”，这些“偏性”古代都称之为“毒”。其实在临床中本无不偏之良药，亦无不偏之疾病，有证用是药，在辨证、配伍、服用正确的情况下，就可以用其“偏性”。清代名医王孟英云“用其得宜，硝黄可称补剂，用其失宜，参术不异砒硵”，当我们这样认识附子之后，也就不会再简单地畏惧其毒副作用了。

让我们运用自身所学，为中医药的发展贡献自己的微薄之力！

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